II. ORANG TUA / WALI
10. NIK
: Ayah : 3507242708800003
11. Nama
: Ayah : AGUS ROHMAD
15. Alamat Orang Tua
: DSN. PAKEL, RT/RW 001/003, DES. BATURETNO, KEC . SINGOSARI, KAB. MALANG, JAWA TIMUR, 65153
16. Nama Wali
: Agus Rohmad
19. Alamat Wali
: DSN. PAKEL, RT/RW 001/003, DES. BATURETNO, KEC . SINGOSARI, KAB. MALANG, JAWA TIMUR, 65153
III. MASUK MADRASAH INI :
21. Dari Sekolah/Madrasah
: MI MIFTAHUL ULUM BATURETNO
23. Surat Pindah
: Nomor : ................ Tanggal : ..........